ホームページ　＞　お申し込みフォーム ★カウンセリング詳細にてお申し込みの流れ・料金・場所等のご案内を 必ずご確認頂いてからお申し込みください。 【ご希望のカウンセリング形態】　　★２０２４年１月から面談技術料が改定されました   ６０分面談 (￥12,000-)　　 　 ９０分面談 (￥15,000-) １２０分面談 (￥18,000-) 　　　 　 電話相談（￥3,000-/￥6,000-)(通話料不要） ★下記にご予約のご希望日や時間帯について第３希望くらいまで、ご自由にご記入ください。 ★ご相談内容は書かないでください。 ★電話相談は平日のみ、面談は月〜土曜にて承っております（日曜・祝日は定休日となっております) ★ご予約が大変混み合っており、現在平日１８時以降の新規の方のご予約を停止しております。 氏名（匿名では承っておりません） ふりがな（ひらがな） 性別 　 　　　 男性 女性 どちらともいえない 年齢 歳 お住まいの都道府県 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 長野県 山梨県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 新潟県 富山県 石川県 福井県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 岡山県 広島県 島根県 鳥取県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 山口県 福岡県 大分県 長崎県 佐賀県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 電話番号 　　　　　　　　 （ご予約についてメールでご連絡が取れない場合に利用させて頂きます 携帯等差し支えない番号で構いません） お仕事 　　　　　　　　　　　　　　　　　 ご結婚　 　　 　　　　　　　　　　　　 未婚 既婚 住居　　　　　　　　　　　　　　　　　 家族と同居 一人暮らし それ以外 このカウンセリングを　　　　　　　　　 家族に秘密 家族は知っている どのようなことでお悩みですか？該当項目にいくつでもチェックしてください 自分のこと   家族のこと 夫婦 親 嫁・婿 介護   子供 兄弟 姑・舅 身内・親戚 異性との関係 恋愛のこと 結婚 妊娠 出産   別居 離婚 浮気 不倫 友人のこと 対象を限定しない対人関係 将来のこと 仕事のこと キャリアや職務内容のこと 職場の人間関係 不登校 対人恐怖 ひきこもり 性格について 家庭内暴力 食事が食べられない 食事を多量に食べてしまう 食後にもどしてしまう 眠れない 寝付きが悪い 夜中に目が覚める 怖い夢・ののしられる夢を見る 不安感 疲れている 死にたい 頻繁な頭痛・胃痛・腹痛・下痢・便秘 イライラ 悲しい 怖い 無気力 緊張・震え・動悸 パニック・過呼吸 体重減少 体重増加 自傷してしまう 罪悪感、情けなさ 頭が真っ白になる どこからか声が聞こえる プレッシャーがある 自信がない・劣等感 苦しくてお酒を飲んでしまう 鍵・ガス・電気・清潔など何度も確認してしまう やることがはかどらない 何が問題かもわからない 自尊心や自己愛に問題を感じる 気分が憂鬱だ うつや精神病ではないか アダルトチルドレンではないか その他 今の時点で教えたくない 以前に金森のカウンセリングを受けたことがありますか？ はい いいえ 以前に、他所でカウンセリングを受けたことがありますか？ はい いいえ 現在、別のカウンセラーにかかっておられますか？ はい いいえ 現在、医療機関を受診されていますか？     科 現在、処方箋薬を服用中の方は、お薬の名称をご記入ください。 大変お疲れ様でした。このお申し込みフォームを送信すると、 基本的に２４時間以内に心理士金森よりご予約についてのご案内メールが送られます。 迷惑メールも必ずご確認ください。 大変恐縮ではございますがGmail／hotmail／yahooメール等無料メールで構いませんので、 パソコン用アドレスをお支度頂けますと、ご予約が大変スムーズです。何卒ご協力をお願い申し上げます。 ２４時間以内に返信が届かなかった場合、フルネームを含め、その旨メールにてお知らせくださいませ。 mail@truth-kokoro.com 金森から０７０で始まる携帯電話よりご予約についてのお電話をさせて頂きます。 お客様への返信先メールアドレス お客様への返信先メールアドレス（確認用） 　　 Copyright (c)2003 Manami Kanamori All Rights Reserved.